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有多少医生受过严重过敏反应抢救的培训 [复制链接]

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现在,很多中药注射剂的说明书上都被迫加上一段警示语,由于该药可能发生过敏性休克,应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过过敏性休克抢救培训。

我以前曾经写过一篇文章《医院是什么样子》,指出,真正“具有抢救条件”的医院,不仅有完备的强大的院内急救体系,还包括有效早期识别警示信号并有效早期干预的能力。重点介绍了我院院内急救体系的院内广播传呼、急救设备同质配备、全覆盖的急救演练等做法,达到在院内任何地点任何人倒下,都可以得到即刻的心肺复苏和5分钟内的高级生命支持技术。以及“休克复苏小组(START)”的早期识别和干预的机制。

说实话,医院并不具备这样的“抢救条件”。所以,医院接受频发过敏性休克的中药注射剂是极其危险的行为,相当于赌命。

医院并不具备对严重过敏反应(过敏性休克是其主要表现)的演练纯熟的最佳的系统反应的机制和能力,一般只是依赖于医生和护士个体的抢救经验和技术,这是建立在个体培训基础上的。没有接受过抢救培训的医生,碰到这样的病人,是不可能正确抢救的。

医生,所有的医生,包括内、外、妇、儿、五官、肿瘤、传染病、门急诊、ICU、手术室...都可能面对突然发生的严重过敏反应,因此,都需要接受这个培训。但事实非常严峻,接受过规范培训且合格的医生可说非常的不多。一旦遭遇严重过敏反应,不是手忙脚乱,就是到处打电话请会诊,对正确的流程和最新的证据茫无所知。

我对这个问题本来也没有什么兴趣,毕竟医疗质量的问题太多了,个人精力有限,不可能医事药事护理事事事关心。

两个月前吧,护理部的一个小伙伴曾经拿最新《严重过敏反应急救指南》来请教过我两个问题。一来我自己没有学过这个指南,二来“安危大臣在”,不必瞎操心。随便应付了事。现在,这个同事再一次来问我这件事,我才觉得这真是一个问题。

她的疑惑之一是关于液体复苏,根据《急救指南》和国内著名专家讲课课件,要在10-20分钟内输入生理盐水20ml/kg。按50kg估算,这得每分钟-滴的速度才行,怎么做得到?临床上应该具体怎么做?

我遽然而惊,真没想过这事儿。一般的输液,也就每分钟几十滴,滴是什么概念?

医事不决,问UTD。

就在昨天,医疗部讨论一个纠纷病例,涉及到一个基因组疾病,大家都闻所未闻,现场问了一下UTD,就得到了清晰的答案,这个病叫16p11.2缺失综合征,你听说过吗?

UTD强调静脉输液对严重过敏反应的重要性。严重过敏发生时,血管通透性显著增加,多达35%的血管内液体会在数分钟内转移到血管外组织间隙中,造成低血压,休克。所以,我们一方面期待低血压对肾上腺素能产生及时、完全的反应;同时,要进行大容量的液体复苏。和肌注肾上腺素一样,即刻建立静脉通路,准备大量输液,也是头等大事。

《严重过敏反应急救指南》的正文还没有发表,我们看到的是年发表的《指南》26条推荐意见。其中,关于肾上腺素有12条,而关于液体复苏只有1条,且说得无比简略,只说液体用量是20ml/kg。什么液体没说,多长时间内也没说,不讲时限的剂量就是耍流氓嘛。这个推荐意见年就出来了,而指南正文迄今未见,效率也是太低了。

查年3月发布的《中国儿童严重过敏反应诊断与治疗建议》,可以看到其推荐的儿童剂量是:晶体液20ml/kg,10-20分内输入。但是,成年人应该几分钟内输完呢?找不到答案。在卫健委组织的β内酰胺类皮试的贯宣系列课程中,国内著名大佬的讲课,对此也只是说,快速补液。快到什么程度,不知道。

UTD明确指出:

1、对于成人,应在治疗最开始的数分钟内以最快流速输注-ml生理盐水,最高达ml。

2、对于儿童,应快速输注20ml/kg的生理盐水,每次输注持续5-10分钟,需要时重复给予。

这就很清晰了。国内指南的剂量和速率是儿童的,用于成人可能远远不足。

10分钟内至少毫升,这是近于喝啤酒的速度,怎么才能办到?

如果病人在手术室当然没有问题,因为每个手术病人术前都常规埋入大型号的开放式静脉留置针,做好随时大输液抢救的准备。

在ICU也没有问题,它的医生熟练掌握了中心静脉导管的技术,多大的输液也能保证。但绝大多数科室的医生不会做这个操作。

UTD的建议是,在最初的几分钟之内就要插入两根大口径的静脉导管(成人14-16G)为快速补液做准备。这一措施应和大腿外侧肌肉内注射肾上腺素(非皮下注射)、快速气道呼吸循环评估、辅助给氧等几乎同时进行。

如果静脉通道建立困难(休克时血管塌陷)的话,可以准备骨内静脉通道。

搞清楚了这一切,就知道我们应该怎么做了。我们的护理专家们想了很多应对措施:在普通病区门急诊领用备用大口径的输液针管(一般平时不会备用这些)、同时开放三条静脉通道、在急救车内多备生理盐水(ml的从2袋增加到至少4袋)、进行全员演练。

但是,这当然不仅是护士的事,严重过敏反应的抢救是医生主导的。医生也必须进行严格的培训,至少不要犯皮下注射肾上腺素、1毫克一次等经验性错误;至少要知道,数分钟内快速补液1-2升生理盐水的重要性。

调查显示,我国严重过敏抢救医生首选肾上腺素的比例不到15%。正确液体复苏的比例没有数据,可能要低得多吧。

液体复苏只是严重过敏反应抢救的一小部分,其精微曲折处也令人迷惑,非深思和培训不能至也。在医生普遍尚不知道这一指南时,护士已经很

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